Psychoterapia w zaburzeniach lękowych

Co psychoterapia robi inaczej niż lek

Lek działa na nasilenie objawów. Zmniejsza napięcie, poprawia sen, obniża gotowość układu nerwowego do reagowania alarmem. Robi to skutecznie i stosunkowo szybko, ale nie zmienia sposobu, w jaki pacjent interpretuje sytuacje i co z nimi robi.

Psychoterapia pracuje właśnie na tej drugiej warstwie: na przekonaniach, na uwadze skierowanej na zagrożenie i przede wszystkim na zachowaniu, czyli na unikaniu. Dlatego jej efekt pojawia się wolniej, ale utrzymuje się po zakończeniu, bo pacjent zabiera ze sobą nabytą umiejętność, a nie stan wywołany substancją.

Z tego wynika praktyczny podział ról. Lek najczęściej obniża objawy do poziomu, na którym da się w ogóle pracować, terapia zmienia to, co objawy podtrzymuje. Standard leczenia farmakologicznego w tej grupie rozpoznań opisujemy na stronie o leczeniu zaburzeń lękowych.

Terapia poznawczo-behawioralna w praktyce

Największą liczbę badań w zaburzeniach lękowych ma terapia poznawczo-behawioralna i to ona jest najczęściej proponowana jako punkt wyjścia. Nazwa brzmi abstrakcyjnie, ale przebieg jest konkretny i ustrukturyzowany.

Pierwsze spotkania służą ustaleniu, co dokładnie wywołuje lęk, jaka myśl pojawia się w tym momencie, co pacjent wtedy robi i jaki ma to skutek. Powstaje z tego mapa, na której widać zamknięty obieg: sytuacja, myśl katastroficzna, unikanie albo zachowanie zabezpieczające, chwilowa ulga, wzmocnienie przekonania, że zagrożenie było realne.

Dalsza praca polega na rozbrajaniu tego obiegu w dwóch punktach. Część poznawcza sprawdza przewidywania: nie przez przekonywanie, że nic złego się nie stanie, tylko przez zapisanie prognozy i porównanie jej z tym, co faktycznie zaszło. Część behawioralna wprowadza zmianę w zachowaniu, najczęściej w postaci ekspozycji.

Terapia poznawczo-behawioralna prowadzona jest zwykle w kilkunastu do dwudziestu kilku spotkaniach, ma zadania między sesjami i mierzalne cele. Jeżeli po kilku miesiącach nie widać żadnej zmiany, to jest informacja, a nie powód do zaciskania zębów.

Ekspozycja, czyli metoda odwrotna do intuicji

Ekspozycja jest tą częścią, która budzi najwięcej oporu, bo polega na kontrolowanym wchodzeniu w sytuację wywołującą lęk zamiast jej unikania. Brzmi jak zalecenie, żeby się przemóc, i nią nie jest.

Różnica leży w strukturze. Ekspozycję planuje się stopniowo, od sytuacji o umiarkowanym nasileniu lęku, i prowadzi się ją tak długo, aż napięcie w danej sytuacji zacznie samo opadać. Kluczowe jest wytrwanie do tego momentu, bo ucieczka w szczycie lęku uczy układ nerwowy dokładnie tego, czego uczyć nie chcemy: że tylko ucieczka uratowała sytuację.

Osobno pracuje się nad zachowaniami zabezpieczającymi, czyli drobnymi rzeczami, które pozwalają wytrwać, ale podtrzymują przekonanie o zagrożeniu: butelka wody, tabletka w kieszeni, miejsce przy drzwiach, telefon do kogoś zaraz po wyjściu. Dopóki są obecne, sytuacja nie zostaje w pełni sprawdzona.

Metoda ma szczególne znaczenie tam, gdzie unikanie jest osiowym objawem, czyli przy fobiach specyficznych i przy agorafobii. W tej drugiej zakres unikania zwykle rozrasta się z czasem, więc im dłużej trwa, tym więcej ekspozycji trzeba przejść.

Inne nurty i kiedy się je stosuje

Terapia poznawczo-behawioralna nie jest jedyną opcją i nie każdemu odpowiada. Terapia metapoznawcza pracuje nie nad treścią zmartwień, tylko nad przekonaniami o samym zamartwianiu się, co bywa trafniejsze w lęku uogólnionym, gdzie tematy zmieniają się szybciej, niż da się je omówić po kolei.

Terapia akceptacji i zaangażowania przesuwa cel z redukcji lęku na zmniejszenie jego wpływu na decyzje, czyli na to, żeby lęk mógł być obecny, a życie i tak toczyło się w wybranym kierunku. Nurt psychodynamiczny zajmuje się szerszym kontekstem i wzorcami relacji, a nie pojedynczym objawem, i trwa zwykle dłużej.

Wybór nurtu jest mniej istotny niż dwie inne rzeczy: dopasowanie do problemu oraz jakość relacji terapeutycznej. Terapia, w której pacjent nie czuje się bezpiecznie, nie zadziała niezależnie od tego, jak dobrze udokumentowana jest metoda.

Lek i terapia równolegle

Prowadzenie obu dróg naraz jest w praktyce częste i ma dwa uzasadnienia. Pierwsze: przy nasileniu objawów uniemożliwiającym koncentrację i sen praca terapeutyczna po prostu się nie klei, a lek obniża objawy do poziomu roboczego. Drugie: efekty obu metod utrzymują się na różnych zasadach, więc razem dają szerszą osłonę na okres po zakończeniu leczenia farmakologicznego.

W zaburzeniach lękowych podstawą farmakoterapii są preparaty z grup SSRI i SNRI, w polskim rejestrze produktów leczniczych wydawane wyłącznie z przepisu lekarza, między innymi zawierające escitalopram, sertralinę czy wenlafaksynę. Nie działają doraźnie i nie są przeznaczone do przyjmowania w chwili lęku, co jest najczęstszym nieporozumieniem na początku leczenia.

Włączenie leku przeciwdepresyjnego wymaga osobnej uwagi, także wtedy, gdy pacjent jest równolegle w terapii. Charakterystyki tych produktów wskazują, że w pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej poniżej 25. roku życia, dlatego termin ponownego kontaktu ustala się z góry. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, nie czekaj na sesję ani na wizytę: numery 116 123 i 800 70 2222 działają całodobowo i bezpłatnie, osoby poniżej 18 lat mają numer 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia obowiązuje 112.

Warto też, żeby terapeuta wiedział o leczeniu farmakologicznym, a lekarz o terapii. Nie chodzi o uzgadnianie postępowania, tylko o to, żeby poprawa albo jej brak nie były przypisywane niewłaściwej przyczynie. Pomaga w tym powtarzalny pomiar tą samą skalą, opisany przy skalach oceny lęku.

Czego psychoterapia nie zastąpi

Nie zastąpi diagnostyki. Objawy lękowe daje między innymi nadczynność tarczycy, niedokrwistość i zaburzenia rytmu serca, a rozmowa o przekonaniach nie zmieni wyniku badania. Dlatego wykluczenie przyczyn somatycznych poprzedza leczenie, niezależnie od tego, którą drogę się wybiera.

Nie zastąpi też postępowania w sytuacji ostrej. Nasilone myśli o odebraniu sobie życia, ciężki epizod depresyjny czy gwałtowne pogorszenie stanu wymagają innej odpowiedzi niż termin sesji za tydzień.

I nie działa bez pracy między sesjami. To najczęstszy powód, dla którego terapia kończy się bez efektu, i jednocześnie jedyny element, który pozostaje w rękach pacjenta niezależnie od nurtu i terapeuty.

Najczęstsze pytania