Skale oceny lęku: jak je czytać

Po co skale, skoro rozpoznanie stawia lekarz

Skale nie powstały po to, żeby zastąpić ocenę kliniczną. Powstały, żeby dać jej jednostkę miary. Zdanie pacjenta, że jest mu trochę lepiej niż w zeszłym miesiącu, jest informacją miękką i notorycznie zniekształconą przez pamięć, która zwykle zaniża to, jak źle było wcześniej.

Stąd dwa realne zastosowania. Pierwsze przesiewowe: szybka odpowiedź na pytanie, czy nasilenie objawów uzasadnia dalszą ocenę. Drugie kontrolne i ważniejsze: porównanie wyniku po kilku tygodniach z punktem wyjścia, żeby ocenić, czy leczenie działa. Tego drugiego zastosowania dotyczy większość sensownego użycia kwestionariuszy w trakcie leczenia opisanego na stronie o leczeniu zaburzeń lękowych.

Trzeciego zastosowania, czyli stawiania rozpoznania, na tej liście nie ma i nie było.

GAD-7: siedem pytań i zakres od zera do dwudziestu jeden

Najczęściej używanym narzędziem przesiewowym w kierunku lęku uogólnionego jest GAD-7, opracowany przez zespół Spitzera i opublikowany w 2006 roku. Składa się z siedmiu pozycji dotyczących ostatnich dwóch tygodni, każda punktowana od 0 do 3, więc wynik mieści się w przedziale od 0 do 21.

Przy zastosowaniu przesiewowym w pracy walidacyjnej zaleca się dalszą ocenę przy wyniku 10 lub wyższym. To jest cała informacja, jaką niesie liczba: sygnał, że warto pójść dalej, a nie rozstrzygnięcie, dokąd.

HADS i HAM-A, czyli dwie inne logiki pomiaru

GAD-7 nie jest jedynym narzędziem i pozostałe robią coś nieco innego, co tłumaczy, dlaczego wyniki różnych skal nie są wymienne.

HADS obejmuje 14 pozycji podzielonych na dwie siedmiopozycyjne podskale, osobno dla lęku i osobno dla depresji, każda pozycja punktowana od 0 do 3. Powszechnie przyjmuje się, że wynik podskali do 7 punktów mieści się w normie, przedział od 8 do 10 traktowany jest jako graniczny, a od 11 wzwyż jako nieprawidłowy. Konstrukcja ma jedną istotną cechę: celowo pomija objawy somatyczne, żeby dało się jej używać u osób chorych fizycznie, u których kołatanie serca czy zmęczenie mają oczywistą inną przyczynę.

HAM-A działa na innej zasadzie, bo nie jest samoopisem. Wypełnia ją badający na podstawie rozmowy, obejmuje 14 pozycji ocenianych od 0 do 4, więc zakres wynosi od 0 do 56. Progi nasilenia podawane w piśmiennictwie różnią się między źródłami i to jest ważniejsze niż konkretne liczby: nie ma tu jednego urzędowego odcięcia, więc porównywać można wyniki uzyskane tą samą metodą, a nie wynik HAM-A z wynikiem GAD-7.

Dlaczego sam wynik niczego nie rozstrzyga

Powodów jest kilka i każdy z nich występuje w praktyce.

Skala mierzy nasilenie objawów w krótkim, zwykle dwutygodniowym oknie. Kryteria rozpoznania odwołują się natomiast do czasu trwania liczonego w miesiącach, do wpływu na funkcjonowanie i do wykluczenia innych przyczyn. Żadnej z tych trzech rzeczy kwestionariusz nie sprawdza.

Wysoki wynik uzyska także osoba z nadczynnością tarczycy, w trakcie odstawiania alkoholu, przyjmująca duże ilości kofeiny albo przeżywająca ostrą reakcję na konkretne wydarzenie. Formularz nie odróżni tych sytuacji od zaburzenia lękowego, bo pyta o odczucia, a nie o ich przyczynę. Co zwykle wyklucza się badaniami, opisaliśmy przy badaniach przy zaburzeniach lękowych.

Działa to też w drugą stronę. Niski wynik nie wyklucza problemu u osoby, która od lat zorganizowała życie wokół unikania i przez to rzadko doświadcza silnego lęku, bo skutecznie nie wchodzi w sytuacje, które go wywołują. Jej skala pokaże spokój, a funkcjonowanie będzie znacząco zawężone.

Wreszcie sposób wypełniania. Ten sam człowiek w gorszy dzień zaznaczy o kilka punktów więcej niż w lepszy, a wynik z internetu bywa dodatkowo zniekształcony przez to, po co ktoś go wypełnia.

Jak czytać zmianę wyniku w czasie

Tu skale są naprawdę użyteczne i tu warto z nich korzystać. Warunek jest jeden: ta sama skala, ten sam sposób wypełniania, porównywalne odstępy czasu.

Praktycznie oznacza to wypełnienie kwestionariusza przed rozpoczęciem leczenia i powtórzenie go po kilku tygodniach, a nie po kilku dniach. Przy lekach z grupy SSRI na wyraźną poprawę czeka się zwykle od czterech do sześciu tygodni od osiągnięcia dawki docelowej, a w pierwszych dniach wynik bywa nawet wyższy niż na starcie.

Uwaga na jedną pułapkę: poprawa nie rozkłada się równomiernie na wszystkie pozycje. Najczęściej najpierw spada punktacja za sen i napięcie, a dopiero potem za zamartwianie się. Suma może więc długo wyglądać podobnie, mimo że coś realnie się zmieniło, dlatego warto patrzeć też na rozkład punktów, a nie tylko na wynik ogólny.

Czego skala nie wykryje

Najważniejsza granica dotyczy bezpieczeństwa. GAD-7 nie zawiera ani jednej pozycji dotyczącej myśli o śmierci lub o odebraniu sobie życia, bo nie do tego został skonstruowany. Wynik 4 punktów w tej skali nie mówi nic o tym, czy taka myśl występuje.

Jeśli takie myśli się pojawiają, nie ma czekania na wynik ani na termin wizyty. Numery 116 123 oraz 800 70 2222 działają całodobowo i są bezpłatne, dla osób poniżej 18 lat przeznaczony jest numer 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia obowiązuje numer alarmowy 112.

Skala nie wykryje także tego, o które rozpoznanie chodzi. Wysoki wynik uzyska pacjent z lękiem uogólnionym, z fobią społeczną, z lękiem napadowym i z epizodem depresyjnym z komponentem lękowym, a każde z tych rozpoznań prowadzi do innego postępowania. Cały proces, w którym te pytania się rozstrzyga, opisujemy w tekście o diagnozie zaburzeń lękowych.

Najczęstsze pytania