Zaburzenia lękowe a depresja: współwystępowanie

Współwystępowanie to nie to samo co rozpoznanie mieszane

To rozróżnienie porządkuje resztę tekstu, więc warto zacząć od niego. Współwystępowanie oznacza dwa pełne rozpoznania naraz: pacjent spełnia kryteria zaburzenia lękowego i osobno kryteria epizodu depresyjnego. Rozpoznanie mieszane oznacza coś przeciwnego: objawy z obu rejestrów są obecne, ale żaden zestaw z osobna nie sięga progu.

W ICD-10 ten drugi obraz nosi kod F41.2 i jest umieszczony w grupie innych zaburzeń lękowych. W ICD-11 ta sama jednostka figuruje jako 6A73 i została przeniesiona do zaburzeń nastroju, do kategorii zaburzeń depresyjnych. Opis ICD-11 wymaga obecności objawów lękowych i depresyjnych przez większą część dni w okresie co najmniej dwóch tygodni, przy czym żaden z zestawów rozpatrywany osobno nie jest na tyle nasilony, liczny ani trwały, by uzasadnić odrębne rozpoznanie.

Przeniesienie kategorii między grupami nie jest kosmetyką. Odzwierciedla obserwację, że w tym obrazie to komponent depresyjny wyznacza rokowanie i kierunek postępowania. Sam obraz mieszany rozkładamy szczegółowo na osobnej stronie o zaburzeniach depresyjno-lękowych; tutaj zajmujemy się sytuacją, w której oba rozpoznania są pełne.

Jak często występują razem

Skala jest większa, niż sugeruje intuicja. W reprezentatywnym badaniu populacyjnym przeprowadzonym na próbie 1020 dorosłych mieszkańców Irlandii kryteria obu rozpoznań naraz spełniało 7,1 procent badanych, podczas gdy sam lęk bez depresji dotyczył 4,2 procent, a sama depresja bez lęku 3,2 procent. Innymi słowy w tej próbie osób z oboma rozpoznaniami było więcej niż osób z każdym z nich osobno.

Ta sama praca przywołuje badanie prowadzone w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej w czterech krajach o średnim dochodzie, gdzie współwystępowanie klinicznie istotnego lęku i depresji było częstsze, bo dotyczyło 48,7 procent, niż sam lęk przy 20 procentach i sama depresja przy 7,8 procenta.

Liczby z pojedynczych badań różnią się między populacjami i nie należy ich traktować jak stałej. Kierunek jest natomiast powtarzalny i to on ma znaczenie praktyczne: pacjent z jednym z tych rozpoznań powinien być pytany o drugie, bo prawdopodobieństwo, że jest obecne, nie jest marginalne.

Wspólne mechanizmy

Pierwszą wspólną warstwą jest neuroprzekaźnictwo. Układ serotoninowy i noradrenergiczny uczestniczy w regulacji zarówno nastroju, jak i reakcji lękowej, co tłumaczy, dlaczego te same substancje działają w obu rozpoznaniach. To nie jest przypadkowa zbieżność w farmakologii, tylko konsekwencja wspólnego podłoża.

Druga warstwa to oś stresu. Przewlekłe utrzymywanie organizmu w stanie gotowości, czyli to, co robi nieleczony lęk, wyczerpuje zasoby i sprzyja obniżeniu nastroju. Kierunek bywa też odwrotny: obniżony nastrój zwiększa wrażliwość na bodźce zagrażające.

Trzecia warstwa jest behawioralna i najlepiej widoczna dla pacjenta. Lęk prowadzi do unikania, unikanie zawęża życie, zawężone życie odbiera źródła satysfakcji, a ich brak jest prostą drogą do anhedonii. Ten łańcuch działa niezależnie od biologii i sam z siebie potrafi przekształcić zaburzenie lękowe w obraz mieszany w ciągu kilkunastu miesięcy.

Czwarta to wspólne czynniki ryzyka: obciążenie rodzinne, doświadczenia z okresu rozwojowego, przewlekła choroba somatyczna, izolacja. Rzadko wybierają jedno rozpoznanie.

Wpływ na leczenie

Najważniejsza konsekwencja jest odwrotna do oczekiwań: obecność dwóch rozpoznań zwykle nie oznacza dwóch leków. Podstawą pozostaje jedna substancja z grupy działającej na oba obszary, najczęściej lek z grupy SSRI albo SNRI, a nie osobny preparat na lęk i osobny na nastrój. W polskim rejestrze produktów leczniczych są to preparaty wydawane wyłącznie z przepisu lekarza, między innymi zawierające escitalopram, sertralinę, paroksetynę czy wenlafaksynę.

Zmienia się natomiast tempo. Przy współwystępującym lęku leczenie zaczyna się zwykle od niższej dawki i zwiększa wolniej, ponieważ w pierwszych dniach te leki potrafią przejściowo nasilić niepokój, a pacjent z lękiem odczuwa to szczególnie dotkliwie i najczęściej wtedy właśnie przerywa leczenie na własną rękę.

Włączenie leku przeciwdepresyjnego wymaga tu osobnego akapitu, a nie punktu na liście. Charakterystyki produktów z tej grupy zawierają ostrzeżenie, że w pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej poniżej 25. roku życia. Dlatego termin ponownego kontaktu ustala się z góry, a nie na wypadek pogorszenia. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, nie czekaj na kolejną wizytę: numery 116 123 oraz 800 70 2222 działają całodobowo i są bezpłatne, dla osób poniżej 18 lat przeznaczony jest numer 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia obowiązuje 112.

Zmienia się też ocena skuteczności. Objawy lękowe i depresyjne nie ustępują równolegle: częściej najpierw poprawia się sen i napięcie, a dopiero po kilku tygodniach nastrój i napęd. Wniosek, że lek nie działa, wyciągnięty po dwóch tygodniach na podstawie samego nastroju, jest przedwczesny, a najprostszym zabezpieczeniem przed takim wnioskiem jest powtarzalny pomiar, opisany przy skalach oceny lęku. Standard leczenia farmakologicznego w tej grupie rozpoznań opisujemy na stronie o leczeniu zaburzeń lękowych.

Rokowanie

Współwystępowanie pogarsza rokowanie w sposób mierzalny i warto to powiedzieć wprost, zamiast owijać. Objawy są zwykle silniejsze, funkcjonowanie bardziej ograniczone, odpowiedź na pierwszy zastosowany lek rzadsza, a ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia wyższe niż przy każdym z rozpoznań osobno.

Z tego wynika kilka praktycznych rzeczy. Leczenie trwa zwykle dłużej i po uzyskaniu poprawy utrzymuje się je jeszcze przez wiele miesięcy, ponieważ odstawienie leku zaraz po ustąpieniu objawów wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu. Częściej też sięga się po połączenie farmakoterapii z psychoterapią, bo komponent behawioralny opisany wyżej nie znika sam po poprawie nastroju.

Druga strona tego obrazu jest mniej ponura. Gorsze rokowanie dotyczy sytuacji nieleczonej albo leczonej połowicznie, a nie sytuacji rozpoznanej w całości. Zauważenie drugiego rozpoznania jest tu największą pojedynczą zmianą, jaką można wprowadzić, i nie wymaga żadnej nowej technologii, tylko zadania kilku pytań.

Kiedy nie czekać na kolejną wizytę

Część sytuacji wychodzi poza planowy tryb kontaktu. Nasilenie myśli o śmierci albo o odebraniu sobie życia, konkretny plan, poczucie, że nie ma się czego trzymać do jutra, gwałtowne pogorszenie po zmianie dawki, całkowita bezsenność utrzymująca się kilka dób.

W żadnym z tych przypadków właściwą odpowiedzią nie jest formularz ani oczekiwanie na termin. Numer 116 123 oraz Centrum Wsparcia pod numerem 800 70 2222 działają całodobowo i bezpłatnie, osoby poniżej 18 lat mają numer 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia obowiązuje numer alarmowy 112 albo najbliższa izba przyjęć szpitala psychiatrycznego.

Informacja o takich myślach podana lekarzowi w wywiadzie nie zamyka drogi do pomocy. Zmienia jej tempo i formę, co jest dokładnie tym, o co chodzi.

Najczęstsze pytania