Zaburzenia depresyjno-lękowe - kiedy stawia się takie rozpoznanie

Co znaczy rozpoznanie mieszane

Mieszane zaburzenie depresyjno-lękowe, w klasyfikacji ICD-10 oznaczone kodem F41.2, opisuje sytuację, w której obecne są jednocześnie objawy lękowe i depresyjne, ale żadna z tych grup nie jest na tyle nasilona, by uzasadniać osobne rozpoznanie epizodu depresyjnego albo zaburzenia lękowego.

To rozpoznanie z pogranicza i bywa traktowane jako etap, a nie punkt docelowy. Część pacjentów po kilku miesiącach spełnia już kryteria jednego z pełnych rozpoznań, dlatego lekarz wraca do tej oceny przy kolejnych wizytach.

Warto oddzielić je od sytuacji, w której pacjent ma pełnoobjawową depresję z nasilonym lękiem albo pełnoobjawowy lęk uogólniony powikłany epizodem depresyjnym. W obu tych przypadkach stawia się dwa odrębne rozpoznania, a nie jedno mieszane.

Kiedy lekarz stawia to rozpoznanie

Punktem wyjścia jest sprawdzenie, czy któraś z grup objawów osiąga próg pełnego rozpoznania. Dopiero ich brak otwiera drogę do rozpoznania mieszanego.

Zestawienie jest uproszczeniem. Rozpoznanie stawia lekarz po pełnym wywiadzie, uwzględniając czas trwania, przebieg i to, co wykluczono. Kryteria czasu przy poszczególnych rozpoznaniach rozpisujemy przy objawach zaburzeń lękowych oraz przy zaburzeniu lękowym uogólnionym.

Obraz kliniczny

Pacjent z obrazem mieszanym opisuje zwykle napięcie, którego nie da się rozładować, i jednocześnie brak energii oraz brak przyjemności z rzeczy, które wcześniej ją dawały. To połączenie jest męczące, bo pobudzenie i wyczerpanie występują razem: głowa pracuje na wysokich obrotach, a ciało nie ma sił.

Sen jest zaburzony w obu kierunkach. Zasypianie utrudnia napięcie i wracające myśli, a nad ranem pojawiają się wybudzenia typowe dla obniżonego nastroju. Skrócony sen podnosi poziom lęku następnego dnia, więc mechanizm się domyka.

Objawy somatyczne bywają wysunięte na pierwszy plan. Bóle głowy, dolegliwości żołądkowe, kołatanie serca i przewlekłe zmęczenie prowadzą pacjenta najpierw do internisty, a diagnostyka psychiatryczna zaczyna się dopiero po wykluczeniu przyczyn wewnętrznych.

Charakterystyczne jest też ograniczanie aktywności z dwóch różnych powodów naraz: bo się boi i bo nie ma siły. Rozdzielenie tych motywów w wywiadzie pomaga ustalić, która grupa objawów dominuje.

Dlaczego dwa problemy leczy się jednym lekiem

Leki przeciwdepresyjne z grup SSRI i SNRI działają na oba obszary jednocześnie, dlatego w obrazie mieszanym nie dokłada się osobnego preparatu na lęk i osobnego na nastrój. To upraszcza schemat, zmniejsza ryzyko interakcji i ułatwia ocenę, co przyniosło poprawę.

Dobór substancji zależy od tego, która grupa objawów jest silniejsza, od chorób współistniejących i od tego, co pacjent brał wcześniej. Escitalopram i sertralina są częstym punktem startu, a przy braku odpowiedzi lekarz zmienia lek w obrębie grupy albo przechodzi na wenlafaksynę. Preparaty doraźne, takie jak hydroksyzyna czy opipramol, obniżają napięcie na krótko, ale nie leczą składowej depresyjnej i nie zastępują leczenia właściwego. Wszystkie wymienione substancje są wydawane wyłącznie z przepisu lekarza.

Przy hydroksyzynie obowiązuje jedno konkretne ograniczenie, o które warto zapytać wprost. Jej Charakterystyka Produktu Leczniczego, w brzmieniu ustalonym w europejskiej procedurze arbitrażowej, wymienia wśród przeciwwskazanych połączeń jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT i wskazuje w tej grupie citalopram oraz escitalopram; sertralina na tej liście nie figuruje. Jeżeli więc obok leczenia podstawowego przewidziane jest doraźne wyciszanie napięcia, wybór między escitalopramem a sertraliną przestaje być obojętny i lekarz musi znać komplet przyjmowanych preparatów.

Pierwsze tygodnie leczenia wymagają szczególnej uwagi, bo obie składowe obrazu bywają wtedy chwilowo silniejsze. W początkowym okresie przyjmowania leku przeciwdepresyjnego oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej poniżej 25. roku życia. Nie jest to powód do samodzielnego odstawienia leku, tylko do szybszego kontaktu z lekarzem. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, zadzwoń pod 116 123 albo 800 70 2222 (całodobowo, bezpłatnie); osoby poniżej 18 lat pod 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia pod 112.

Benzodiazepiny wyciszają szybko i dlatego kuszą w tym obrazie najbardziej, ale nie leczą składowej depresyjnej, a przy regularnym przyjmowaniu wiążą się z tolerancją i uzależnieniem. Z tego powodu leczenia tą grupą nie rozpoczynamy zdalnie.

Co poza lekiem

Psychoterapia poznawczo-behawioralna pracuje w tym obrazie na dwóch frontach jednocześnie: nad procesem zamartwiania się i nad wycofaniem z aktywności, które podtrzymuje obniżony nastrój. Aktywizacja behawioralna, czyli stopniowe przywracanie rzeczy dających satysfakcję, jest tu równie ważna jak praca nad lękiem.

Znaczenie mają też czynniki, które pacjenci zwykle bagatelizują: regularny rytm snu, ograniczenie alkoholu i kontrola ilości kofeiny. O jej wpływie na próg wyzwolenia lęku piszemy w tekście o zaburzeniach lękowych a kofeinie.

Nie zastępuje to leczenia, ale zmniejsza liczbę czynników, które ciągną objawy z powrotem w górę.

Rokowanie i długość leczenia

Obraz mieszany nie jest łagodniejszą wersją żadnego z dwóch rozpoznań. Nieleczony ma tendencję do przechodzenia w pełnoobjawową depresję albo w utrwalone zaburzenie lękowe, a im dłużej trwa wycofanie z aktywności, tym trudniej je odwrócić.

Leczenie prowadzi się dłużej, niż trwają objawy. Po ich ustąpieniu lek utrzymuje się przez wiele kolejnych miesięcy, ponieważ wcześniejsze zakończenie wiąże się z nawrotem. O tempie zmniejszania dawki i o momencie zakończenia decyduje lekarz.

U części pacjentów po kilku miesiącach obraz wyostrza się w kierunku jednego z pełnych rozpoznań i to zmienia plan dalszego leczenia. Dlatego wizyta kontrolna służy nie tylko sprawdzeniu dawki, ale też sprawdzeniu, czy rozpoznanie nadal pasuje.

Jak taka ocena wygląda w formie zdalnej i czego lekarz potrzebuje do jej przeprowadzenia, opisujemy przy konsultacji psychiatrycznej online.

Najczęstsze pytania