Zaburzenie lękowe uogólnione - kiedy zamartwianie się staje się chorobą

Czym jest lęk uogólniony

Pod skrótem GAD, od angielskiego generalised anxiety disorder, kryje się rozpoznanie, w którym osiowym objawem jest przewlekłe, trudne do opanowania zamartwianie się. W klasyfikacji ICD-10, po której kodach porusza się polska dokumentacja medyczna, nosi kod F41.1. Lęk nie potrzebuje tu sytuacji wyzwalającej: nie odzywa się w windzie ani przed wystąpieniem, tylko jest obecny przez większość dnia.

Charakterystyczne jest przeskakiwanie tematów. Pacjent martwi się po kolei o zdrowie, pracę, pieniądze i bezpieczeństwo bliskich, a gdy jedna sprawa się rozstrzygnie, miejsce natychmiast zajmuje następna. Ulga po rozwiązaniu problemu jest krótka, bo mechanizm nie dotyczy treści, tylko gotowości do martwienia się.

Druga cecha to poczucie braku kontroli nad tym procesem. Pacjenci opisują, że wiedzą, iż obawa jest nieproporcjonalna, i mimo to nie potrafią jej odłożyć. Ta świadomość odróżnia zamartwianie się od urojeń i bywa źródłem dodatkowej frustracji.

Kryteria rozpoznania

Czas jest warunkiem wyjściowym. Próg sześciu miesięcy dla tego rozpoznania pochodzi z kryteriów DSM-5, a ICD-11 wymaga co najmniej kilku miesięcy, przy czym objawy mają występować przez większość dni, a nie codziennie bez wyjątku; sam kod F41.1 pochodzi ze starszej klasyfikacji ICD-10, która okres ten opisuje mniej sztywno. Kilkutygodniowa reakcja po realnym wstrząsie życiowym progu nie spełnia, nawet gdy jej nasilenie jest duże.

Kolejny warunek dotyczy nieproporcjonalności i braku przywiązania do jednego tematu. Jeśli lęk obejmuje wyłącznie sytuacje społeczne, wyłącznie wychodzenie z domu albo wyłącznie jeden bodziec, prowadzi to do innych rozpoznań, które porównujemy przy rodzajach zaburzeń lękowych.

Do tego dochodzi cierpienie albo pogorszenie funkcjonowania. Samo napięcie, które nie przeszkadza w pracy, w relacjach ani we śnie, nie wystarcza do rozpoznania. Liczy się to, co z życia ubyło.

Rozpoznanie stawia lekarz na podstawie wywiadu, a nie kwestionariusza. Skale przesiewowe mierzą nasilenie w danym momencie i bywają pomocne przy monitorowaniu leczenia, ale nie rozstrzygają, o które zaburzenie chodzi.

Objawy towarzyszące

Zamartwianie się w GAD nie występuje samo. Towarzyszy mu zestaw objawów napięciowych i wegetatywnych, które często są tym, z czym pacjent zgłasza się najpierw.

Pełny opis obu warstw, psychicznej i somatycznej, zebraliśmy przy objawach zaburzeń lękowych. W GAD dominują objawy przewlekłe i tępe, a nie napadowe.

Co lekarz wyklucza przed rozpoznaniem

Nadczynność tarczycy potrafi dać obraz nie do odróżnienia od lęku uogólnionego: niepokój, chudnięcie, kołatanie serca, drżenie rąk, bezsenność. Bez oznaczenia TSH rozpoznanie psychiatryczne opiera się w takiej sytuacji na niepełnych danych.

Sprawdza się także niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca, hipoglikemię oraz to, co pacjent przyjmuje. Kofeina w dawkach, których nikt nie liczy, leki obkurczające błonę śluzową nosa, niektóre preparaty odchudzające i odstawienie alkoholu dają objawy z tego samego rejestru.

Osobno lekarz sprawdza obecność objawów depresyjnych, bo współwystępowanie jest częste i zmienia plan leczenia. Sytuację mieszaną opisujemy przy zaburzeniach depresyjno-lękowych.

Standard leczenia

Leczeniem pierwszego wyboru są leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, a w drugiej kolejności SNRI. W lęku uogólnionym istotne jest nie tylko to, którą substancję się wybierze, ale tempo dochodzenia do dawki: startuje się poniżej dawki docelowej i podnosi stopniowo, ponieważ w pierwszych dniach niepokój bywa silniejszy niż przed leczeniem. Skrócenie tego etapu jest najczęstszą przyczyną przedwczesnego uznania leku za nieskuteczny i zaczynania wszystkiego od nowa.

Nazwa grupy myli, bo w lęku wykorzystuje się wpływ tych leków na układ serotoninowy niezależnie od tego, czy depresja jest obecna. Efekt buduje się tygodniami, dlatego rzetelna ocena skuteczności jest możliwa dopiero po kilku tygodniach utrzymywania dawki docelowej.

Pregabalina zajmuje w tym rozpoznaniu miejsce osobne, bo ma zarejestrowane wskazanie w lęku uogólnionym i zaczyna działać wcześniej niż leki przeciwdepresyjne. Nie jest jednak opcją neutralną: jej Charakterystyka Produktu Leczniczego opisuje w punkcie 4.4 przypadki nadużywania, niewłaściwego stosowania i uzależnienia. Dlatego stosuje się ją pod kontrolą lekarza, a przy wywiadzie wskazującym na uzależnienia lekarz waha się z jej włączeniem. W polskim rejestrze preparaty pregabaliny mają kategorię Rp.

Buspiron bywa dokładany, gdy objawy utrzymują się mimo leczenia podstawowego. Hydroksyzyna i opipramol obniżają napięcie doraźnie i nie zmieniają przebiegu choroby, więc traktuje się je jako wsparcie na krótki czas.

Jedno połączenie z tej tabeli jest przeciwwskazane i ma znaczenie decyzyjne. Charakterystyka Produktu Leczniczego hydroksyzyny, w brzmieniu ustalonym w europejskiej procedurze arbitrażowej, wymienia wśród przeciwwskazanych połączeń jednoczesne stosowanie leków wydłużających odstęp QT i wskazuje w tej grupie wprost citalopram oraz escitalopram. Sertralina na tej liście nie figuruje. Dla pacjenta, który obok leczenia podstawowego potrzebuje hydroksyzyny doraźnie, wybór między escitalopramem a sertraliną przestaje więc być obojętny. Z tego samego powodu w wywiadzie podaje się wszystkie przyjmowane preparaty, a nie tylko psychiatryczne.

Wszystkie wymienione preparaty mają w Rejestrze Produktów Leczniczych kategorię Rp, czyli są wydawane wyłącznie z przepisu lekarza. Zestawienie ma charakter edukacyjny; dobór substancji, dawki i czasu leczenia należy do lekarza i zależy od chorób współistniejących oraz pozostałych przyjmowanych leków.

Pierwsze tygodnie leczenia lekiem przeciwdepresyjnym wymagają osobnej uwagi. W tym okresie oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, a najwyraźniej jest to widoczne poniżej 25. roku życia. Kontakt z lekarzem powinien być wtedy częstszy. Jeśli pojawiają się myśli o odebraniu sobie życia, zadzwoń pod 116 123 lub 800 70 2222 (całodobowo, bezpłatnie); osoby poniżej 18 lat pod 116 111, a przy bezpośrednim zagrożeniu życia pod 112.

Czego lek nie załatwi

Farmakoterapia obniża gotowość układu alarmowego do reagowania, ale nie rusza samego nawyku martwienia się. Nie zmienia przekonań, na których ten nawyk stoi, i nie cofa odruchu szukania zapewnień ani odkładania spraw na później.

W lęku uogólnionym praca terapeutyczna dotyczy procesu, nie treści: rozpoznawania momentu, w którym martwienie się rusza, odraczania go i sprawdzania, czy przewidywane katastrofy rzeczywiście następują. Tego zadania tabletka nie wykona.

Połączenie obu dróg działa lepiej niż każda z osobna. Lek obniża pobudzenie na tyle, żeby praca terapeutyczna była w ogóle wykonalna, a terapia poznawczo-behawioralna, najlepiej udokumentowana w tym rozpoznaniu forma psychoterapii, zmniejsza ryzyko nawrotu po zakończeniu leczenia farmakologicznego.

Ile trwa leczenie i jak się je kończy

Poprawa nie przychodzi od razu. Pierwsze zmiany widać zwykle po kilku tygodniach przyjmowania dawki docelowej, a pełny efekt buduje się dłużej. Po ustąpieniu objawów leczenie utrzymuje się przez wiele kolejnych miesięcy, ponieważ wcześniejsze odstawienie wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów. Termin ponownej oceny ustala się z góry, a wizyta kontrolna służy sprawdzeniu skuteczności, tolerancji i wysokości dawki, a nie samemu przedłużeniu recepty.

Zakończenie leczenia jest zawsze stopniowe i prowadzone przez lekarza. Nie zmniejszaj dawki ani nie przerywaj przyjmowania leku na własną rękę: nagłe odstawienie SSRI albo SNRI daje objawy odstawienne, które łatwo pomylić z nawrotem choroby i które prowadzą do błędnego wniosku, że lek jest niezbędny na stałe. Jak przebiega taka ocena na odległość, opisujemy przy konsultacji psychiatrycznej online.

Najczęstsze pytania